中國應該如何開展管理式健康險

㈠ 如何推動政策性健康險的發展

現在國家要求企業強制執行
也是檢查項目
員工可以舉報

㈡ 什麼是管理型健康險

在健康保險行業中，健康管理的概念與醫療行業中略有不同，可以定義為保險管理與經營機構在為被保險人提供醫療服務保障和醫療費用補償的過程中，利用醫療服務資源或與醫療、保健服務提供者的合作，所進行的健康指導和診療干預管理活動。
健康保險是以經營健康風險為核心內容的金融服務行業，而健康管理則具備了健康服務與風險管控的雙重功能。

㈢ 中國高端健康保險 制定精英健康管理方案

年初，央視帶頭報道了國內醫療不規范，存在過度醫療的現象，簡單說就是超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度護理。國內很多醫院和醫葯行業亟需整頓和規范，而外資私立醫院的良好服務口碑再次被提及，人們渴望通過變革帶來實惠和尊貴享受。目前，通過中國高端健康保險去知名公立醫院特需部、國際部，或者私立醫院看病享有免掛號服務，診療費全程直付成為宣傳的重點。但不可忽視的是，商務精英群體更需要完備的健康管理解決方案。

中國高端健康保險專家講述體檢重要意義

隨著人們生活水平提高和對健康的關注，定期健康體檢是社會發展的必然趨勢。「健康體檢」的概念是1947年首次提出的，逐漸成為從醫療系統分支的行業，甚至被中國高端健康保險納入到保障內容裡面。現代社會生產力的發展又出現了新的變化：體力勞動減少、工作節奏加快、競爭壓力增加、精神過度緊張、攝取熱量過多，又出現了現代生活方式病，或稱為「亞健康人群」。對於買保險體檢的問題，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：買保險前，到底要不要體檢？

完善的中國高端健康保險應包括國際健康與體檢保障。閱讀招商信諾高端醫療保險服務內容可見，在線健康教育、健康風險評估及健康指導，營養師咨詢服務，全年24小時私人健康顧問熱線；最多5次與專業顧問當面咨詢健康管理方案；成人常規體檢和各種多發性重大疾病、癌症篩查等。這些健康體檢內容涵蓋范圍廣泛，並且全額可報銷。讓忙碌的都市人不能忽視健康隱患，提醒人們作為家庭一員的責任。

溫馨提示：其它健康保健做法

雖然投保中國高端健康保險可以享受到健康醫療的所有管理方案，為健康提供了超前保障。但獲得長久的健康身體，需要每個人從日常開始培養良好的作息、飲食、興趣愛好和運動習慣。可以根據季節變化，通過平衡飲食來增加營養和身體抵抗力。如多吃一些富含優質蛋白的食物，以滿足春季因人體代謝旺盛而蛋白質需求的增加；冬季寒冷氣候使人體氧化功能加強和肌體維生素代謝，飲食中要及時補充維生素B2(核黃素)，以防口角炎、感冒等疾病的發生。

㈣ 健康保險管理辦法的總則

本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。 保險公司經營健康保險，應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監會規定的其他條件。 保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

㈤ 健康保險管理辦法

健康保險管理辦法？
中國銀行保險監督管理委員會令2019年第3號《健康保險管理辦法》自2019年12月1日起施行。
健康保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為了促進健康保險的發展，規范健康保險的經營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提升人民群眾健康保障水平，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。
本辦法所稱醫療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指發生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。
本辦法所稱醫療意外保險，是指按照保險合同約定發生不能歸責於醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。
第三條 健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩健原則，不斷豐富健康保險產品，改進健康保險服務，擴大健康保險覆蓋面，並通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本，提升保障水平。
第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
長期護理保險保險期間不得低於5年。
短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同約定。
第五條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險，是指根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險，是指按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。
第六條 中國銀行保險監督管理委員會（以下簡稱銀保監會）根據法律、行政法規和國務院授權，對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。
第七條 保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務，除國家政策另有規定外，參照本辦法執行。
保險公司開展不承擔保險風險的委託管理服務不適用本辦法。
第二章 經營管理
第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養老保險公司，經銀保監會批准，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經銀保監會批准，可以經營短期健康保險業務。
第九條 除健康保險公司外，保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險事業部。健康保險事業部應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理與信息披露制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員；
（七）銀保監會規定的其他條件。
第十條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。
第十一條 保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產品管理
第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照銀保監會的有關規定報送審批或者備案。
享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監管要求。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應當由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產品類型。
第十四條 醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。
醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責任。
第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15天。
第十六條 保險公司應當嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。
第十七條 除家族遺傳病史之外，保險公司不得基於被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。
第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。
產品參數，是指保險產品條款中根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案時，提交的申請材料應當包含產品參數調整辦法，並由總精算師遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，應當根據產品參數調整辦法、自身風險管理水平和投保團體的風險情況計算相應的保險費率，且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產品重新報送審批或者備案。
第二十條 保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，並明確註明費率調整的觸發條件。
長期醫療保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則，觸發條件應當客觀且能普遍適用，並符合有關監管規定。
第二十一條 含有保證續保條款的健康保險產品，應當明確約定保證續保條款的生效時間。
含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的，應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任准備金計算辦法。
第二十二條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
第二十三條 保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標准應當符合通行的醫學診斷標准，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。
健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標准被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標准與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十四條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。
第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。
第二十六條 保險公司可以同投保人約定，以被保險人在指定醫療機構中進行醫療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。
第二十七條 疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。
第二十八條 醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜，並以書面形式予以明確。
第二十九條 護理保險產品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付條件。
第三十條 鼓勵保險公司開發醫療保險產品，對新葯品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。
第三十一條 鼓勵保險公司採用大數據等新技術提升風險管理水平。對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以藉助互聯網等信息技術手段，對被保險人的數字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率。
第三十二條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗，對產品定價進行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產品費率，並按照銀保監會有關規定進行審批或者備案。
第三十三條 鼓勵保險公司提供創新型健康保險產品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。
第三十四條 保險公司開發的創新型健康保險產品應當符合《保險法》和保險基本原理，並按照有關規定報銀保監會審批或者備案。
第四章 銷售管理
第三十五條 保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。
第三十六條 經過審批或者備案的健康保險產品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。
保險公司銷售健康保險產品，不得強制搭配其他產品銷售。
第三十七條 保險公司不得委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
第三十八條 保險公司銷售健康保險產品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。
保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。
第三十九條 保險公司銷售健康保險產品，應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容，對下列事項作出明確告知，並由投保人確認：
（一）保險責任；
（二）保險責任的減輕或者免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續保以及續保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產品中各產品的保險期間；
（八）銀保監會規定的其他告知事項。
第四十條 保險公司銷售健康保險產品，不得誇大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況，投保人應當如實告知。
保險公司應當向投保人說明未如實告知的法律後果，並做好相關記錄。
保險公司不得誘導投保人為同一被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。
第四十二條 保險公司銷售醫療保險，應當向投保人告知約定醫療機構的名單或者資質要求，並提供查詢服務。
保險公司調整約定醫療機構的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加險的保險期限不得小於主險保險期限。
第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產品的，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司在回訪中發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，並明確告知投保人有依法解除保險合同的權利。
第四十五條 保險公司承保團體健康保險，應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。
第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，並按照銀保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。
第五章 准備金評估
第四十七條 經營健康保險業務的保險公司應當按照本辦法有關規定提交上一年度的精算報告或者准備金評估報告。
第四十八條 對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司應當採取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司如果採取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款准備金，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款准備金。
第四十九條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發生未報案未決賠款准備金。
保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素，至少採用鏈梯法、案均賠款法、准備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款准備金，並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款准備金的基礎數據、計算方法和參數設定，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10％提取已發生未報案未決賠款准備金。
第五十條 對於短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任准備金。
短期健康保險提取未到期責任准備金，可以採用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；
（三）根據風險分布狀況可以採用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任准備金不得低於方法（一）和（二）所得結果的較小者。
第五十一條 短期健康保險未到期責任准備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者：
（一）預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額；
（二）在責任准備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任准備金不足的，應當提取保費不足准備金，用於彌補未到期責任准備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第五十二條 本辦法所稱責任准備金為業務相關報告責任准備金，財務報告責任准備金、償付能力報告責任准備金的計提按照財政部和銀保監會的相關規定執行。
第五十三條 長期健康保險未到期責任准備金的計提辦法應當按照銀保監會的有關規定執行。
第五十四條 保險公司應當按照再保前、再保後分別向銀保監會報告准備金提取結果。
第六章 健康管理服務與合作
第五十五條 保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
第五十六條 保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。
第五十七條 健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。
超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，並在合同中明示健康管理服務價格。
第五十八條 保險公司經營醫療保險，應當加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的醫療服務。
保險公司經營醫療保險，應當按照有關政策文件規定，監督被保險人醫療行為的真實性和合法性，加強醫療費用支出合理性和必要性管理。
第五十九條 保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。
第六十條 保險公司應當積極發揮作為醫患關系第三方的作用，幫助緩解醫患信息不對稱，促進解決醫患矛盾糾紛。
第六十一條 保險公司與醫療機構、健康管理機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。
第六十二條 保險公司應當按照法律、行政法規的規定，充分保障客戶隱私和數據安全，依據服務范圍和服務對象與醫療機構、基本醫保部門等進行必要的信息互聯和數據共享。
第七章 再保險管理
第六十三條 保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和銀保監會有關再保險業務管理的規定。
第六十四條 保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務，再保險公司分支機構除外。
第八章 法律責任
第六十五條 保險公司及其分支機構違反本辦法，由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰；法律、行政法規沒有規定的，由銀保監會及其派出機構責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第六十六條 保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反本辦法，由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰；法律、行政法規沒有規定的，由銀保監會及其派出機構責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第九章 附則
第六十七條 相互保險組織經營健康保險適用本辦法。
第六十八條 保險中介機構及其從業人員銷售健康保險產品適用本辦法。
第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產品的,應當遵守相關監管部門的規定。
第七十條 本辦法施行前原中國保險監督管理委員會頒布的規定與本辦法不符的，以本辦法為准。
第七十一條 本辦法由銀保監會負責解釋。
第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險監督管理委員會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》（保監會令2006 年第8號）同時廢止。

㈥ 中國商業健康險市場

隨著我國國民快速健康和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場具有巨大的發展潛力。但綜觀目前國內的健康險市場，也存在不少問題，如產品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業健康保險發展，應積極探索商業健康保險發展的各種對策和舉措。
關鍵詞：商業健康保險費率釐定風險控制專業化經營
保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以「人的健康」為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背後，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率釐定上缺乏性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據並加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部採用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同於普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由於無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由於專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落後，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對症下葯，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以採取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬於發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利於管理，也不利於收集數據，不利於精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《年金試行辦法》和《財政部關於企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的產生很大的推動作用，因為對效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立「風險共擔、利益共享」機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利於集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類資料庫，如投保人資料庫、疾病資料庫、醫療費用資料庫、患者（或被保險人）資料庫、葯品資料庫等。充分共享的數據信息，既便於管理，又便於服務，更重要的是，全面的信息和數據，便於產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防範道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、單獨作假「謀取」保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往採用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，採取「零管理費」承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快採取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由於健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體繫上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率釐定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利於專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用於健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利於與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

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㈦ 第三方管理商業健康保險在中國發展得怎樣

30年的中國保險業
28年前從零開始
改革開放以來，中國的保險業經歷了近30年的高速增長，在補償災害損失、維護社會安定、支持中國的經濟建設等方面發揮了重要作用。
首先，整個行業發展突飛猛進。其表現主要有三：一是保險機構增長迅速。1980年，中國只有1家保險公司，1998年為28家；截至2007年底，全國共有保險機構110家，是十年前的4倍。此外，專業保險中介機構(代理人、經紀人、公估人)從2000年的幾家，到2007年底的2331家，幾年間增長近500倍。二是保費收入增長迅速。1980年全國保費收入為4.6億元，2007年，全國實現保費收入為7035.8億元，28年間，年均增長達31.2%。三是保險資產增長迅速。從1980年恢復國內業務到2007年，保險業積累第一個1萬億資產用了24年，積累第二個1萬億資產用了3年，第三個1萬億僅有1年時間。截至2007年，中國的保險業資產總額達到2.9萬億元，是五年前的5倍。1978年到2007年，中國經濟年均增長9.88%，同一時期保險機構總資產卻增長了7000多倍，年均增長37.5%，遠遠超過經濟增長速度。中國保險業突飛猛進的發展令全球業界震驚。
中國保險業現狀與發展前景的分析
中國保險業現狀與發展前景的分析縱觀我國保險業20多年的發展，中國保險市場雖然取得了很大成就，但是與發達國家相比仍然有很大差距。加入WTO後，中國保險業面臨著難得的機遇和前所未有的挑戰。本文就中國保險業的現狀、發展趨勢和前景作出分析，同時提出加入WTO後應採取的對策。關鍵詞：保險業現狀發展趨勢挑戰潛力對策一、中國保險業的發展狀況及發展趨勢改革開放以來，中國保險業的發展取得了一系列成果。一個以國有保險公司為主體，中外保險公司並存，外資保險公司爭相入市，多家保險公司竟爭發展的保險市場新格局已初步形成。但是與發達國家相比，中國的保險業與之存在著巨大的差距。(一)中國保險業在開放中不斷發展壯大，取得了一系列成果1、業務快速發展。自1980年恢復國內保險業務以來，中國的保險業保持了持續快速、健康發展的良好勢頭。2003年保費總收入達到3880.4億元，比上年增長27.1%，相當於1999年的2.8倍；保險業總資產達到9122.8億元，比上年增長41.5%；保險資金運用余額達到8739億元，比上年增長51.4%。2003年保險密度為287.44元(即每個公民的平均保費)，保險深度為3.33%，中國保險業呈現出蓬勃發展的良好局面。2、市場體系逐步健全。截至2003年底，全國共有保險公司61家，其中中資保險公司24家，外資保險公司37家。按業務性質分，財產保險公司25家，人身保險公司30家，再保險公司5家，政策性保險公司1家。此外還有6家保險集團(控股)公司，2家保險資產管理公司。專業保險中介機構705家，其中保險代理公司507家，保險經紀公司115家，保險公估公司83家，保險從業人員達到150萬人。3、體制改革進展順利。中國人民保險公司、中國人壽保險公司、中國再保險公司等國有保險公司股份制改革取得了重大進展。部分股份制保險公司通過吸收外資和民營資本參股，股權結構得到優化，治理結構逐步完善，經營管理水平進一步提高。保險資金運用管理體制改革取得突破。經國務院批准，中國人保控股公司和中國人壽保險集團公司分別設立了保險資產管理公司，把保險資金實行了專業化管理和集中統一運用。在探索保險資金管理改革方面邁出了重要步伐。4、法律法規初步完善。1995年《中華人民共和國保險法》頒布實施，標志著中國保險業進入了有法可依、依法管理階段。為適應中國加入世貿組織的需要，2001年國務院頒布了《外資保險公司管理條例》，中國保監會積極清理了與世貿組織規則不符的法律法規和規章。2002年頒布實施了新的保險法，與此同時中國保監會依據新保險法的有關規定，先後制定、修改了保險公司管理規定等一系列配套的規章和制度。一個適合中國保險市場發展的法律法規體系已經逐步形成。5、保險監管逐步與國際接軌。償付能力監管邁出了實質性的步伐，頒布了《保險公司償付能力額度及監管指標管理規定》，建立了償付能力預警指標體系，符合中國國情的償付能力監督制度框架初步建立。與此同時，實施了《財產保險公司分支機構監管指標》、《財產保險公司分險種監管報表》以及《人身保險新型產品精算規定》等一系列監管規章。加強了保險業監管的制度建設。(二)與發達國家相比，我國的保險業就以下幾個方面與之存在著巨大的差距1、從保險業發展的規模上看，我國保險公司的數量、保費總收入和資產總量都相對很少。規模是行業和企業發展水平的基本標志，從各方面的統計數據應該看到，我國保險業還處在起步階段。2、從保險深度和保險密度上看，我國在這兩方面都處於相當低的水平，與發達國家相距甚遠。保險深度是一個國家和地區年保費收入與同期國內生產總值之比。目前，發達國家保險市場的保險深度已達10%左右。而我國2000年的保險深度為1.8%。保險密度指標是指人均保費。發達國家已達2000---3000美元，日本高達4600美元。而我國人均保費只有127.7元，約15美元，美國1600美元，人均保費是中國的107倍，日本是中國的307倍。保險深度和保險密度是衡量保險業發展水平的重要指標。3、從我國民眾對保險業認識的程度上看，保險觀念還較差。人們對保險在穩定社會經濟，維護個人切身利益上的作用認識不夠。主動買保險的個人寥寥無幾，整個保險業，特別是人身保險是個買方市場，迫使百萬保險推銷大軍四處奔波，推銷保險產品。保險作為市場經濟的產物，作為社會的穩定器，必須讓人們從切身利益上認識其作用。(三)根據市場經濟發展的一般規律和20多年來我國保險業發展的實際狀況，預計在未來一個較長時期內，我國保險業將出現以下發展趨勢：1.保險市場體系化。從1995年《保險法》頒布實施特別是1998年11月中國保監會成立以來的情況來看，建設和完善中國保險市場體系的步伐正在加快，一個體系完整、門類齊全、法規健全的中國保險市場體系正在建立。2.經營業務專業化。隨著我國保險體制改革的深化，出口信用保險和農業保險等政策性保險業務將從商業保險公司中分離出來，由國家成立專門的政策性保險公司。與此同時，在未來幾年也會成立專營諸如火險或機動車險業務的專營保險公司。3.市場競爭有序化。從1997年開始，人民銀行從整頓代理人入手調整了航意險、機動車險的退費、手續費，大力整頓保險市場，許多違規行為被制止，中國保監會成立後，進一步強調要逐漸規范市場秩序，加大對違規機構和違規行為的打擊處罰力度，取得顯著成效。4.保險產品品格化。在逐漸成熟的市場里，產品要佔領市場只能靠品牌+價格+服務，這就是品格化。就保險產品的品格化而言，它所包含的不僅是利益保障功能或投資功能、儲蓄功能或產品的組合功能，更主要的是它的價格水平與服務水平。5.保險制度創新化。根據我國的具體情況，我國的保險創新內容主要包括產品開發、營銷方式、業務管理、組織機構、電子技術、服務內容以及用工制度、分配製度、激勵機制等方面的創新。通過上述內容的創新，促進我國民族保險業的發展，使國內保險公司在與國外保險公司的競爭中立於不敗之地。6.經營管理集約化。在市場競爭日益激烈的背景下，國內各保險公司都已意識到原來只注重擴大規模、搶占市場的弊端，而紛紛尋求走效益型道路，向內涵式集約化發展，追求經濟效益最大化。7.行業發展國際化。在全球經濟一體化的大趨勢下，我國保險業與國際接軌是必由之路。中資保險公司也會到國外設立分支機構，加強與國際保險(再保險)市場的技術合作和業務合作，積極開展國際保險業務。8.從業人員專業化。在國內外同行競爭的背景下，客觀上對保險從業人員提出了更高的要求，各商業保險公司將更加重視人才的培養，既要培養適應國內保險業務發展需要的核保師、核賠師、精算師、專業人才，更要培養精通國際保險慣例、參與國際保險市場競爭的外向型的人才。二、中國保險業的發展面臨著前所未有的挑戰，同時自身又存在巨大的潛力加入WTO後，中國保險業面臨著前所未有的挑戰，同時中國保險業自身又存在巨大的潛力。(一)中國保險業的發展面臨著前所未有的挑戰：1、外資保險公司的進入，加強了保險市場競爭程度，導致保險企業保費利潤率的迅速下滑。2、造成一部分保費外流。盡管1995年實施的《保險法》第102條規定了"保險公司需要辦理再保險分出業務的，應當優先向中國境地內的保險公司辦理"，但實際操作時，難度比較大。目前保險監管部門要求外資保險公司自留保費不低於30%，加上法定分保20%部分，仍有50%的保費可以由外資歷保險公司安排再保險。3、與國內保險公司爭奪一定的市場份額。外資保險公司客觀上有著資金實力雄厚，管理先進，技術服務水平較高的優勢，目前盡管在業務經營范圍上還受到一定的限制，但發展勢頭還是比較好的。從全國的市場結構看，外資保險公司所佔比重年還不到百分之一，但在開放區域內的外資保險公司的市場份額已接近10%，並有繼續擴大的趨勢。4、外資保險公司由於在待遇方面有著比國內保險公司優厚的條件，會造成國內保險企業一部分優秀人才流失。(二)從影響保險業的發展的諸因素看，中國保險業的發展存在巨大的潛力1、隨著我國城鄉居民收入的增加，恩格爾系數的不斷降低，保險品作為一種特殊的金融消費品必然會逐步伴隨收入的增加而日益提高。2、隨著我國經濟結構的不斷調整，保險業必將隨著金融業在國民經濟中的比重提高不斷增加。在當代世界經濟活動中，保險業越來越具有舉足輕重的作用，保險業在經濟結構中所佔的比重將日益增加。保險機構應充分認識到我國保險業存在的巨大市場潛力和生存空間，實現保險業從買方市場向賣方市場的轉化。3、在我國社會經濟發生重大變革轉型時期，投保人和被保險人的范圍呈日趨增長和擴大的趨勢。各種意外事故屢屢發生，天災人禍不期而至，這就為拓展保險業的發展提供了充分的依據，為保險人員推銷保險，開拓業務活動創造了有利的客觀條件，為保險業進一步的發展提供了更廣闊的空間。三、中國加入WTO後保險業的對策面對中國保險業與發達國家的巨大差距及加入WTO後面臨的挑戰，我們應考慮以下對策：(一)加快對內開放保險市場的步伐，提高民族保險業的競爭力現階段我國保險市場有兩大特徵，一是封閉，二是壟斷。針對我國保險市場的發展狀況，加快對國內保險市場開放的步伐，盡快建立一套適應市場經濟的保險機制，打破封閉壟斷的市場格局，放開內資保險市場，大膽的讓現有保險公司都加入競爭行列，實現保險市場的充分有序競爭，並充分發展。(二)國家對保險業應實行低稅政策，進一步壯大民族保險業實力。我國現行的保險公司稅收標準是按照保費收入每年上繳8%的營業稅、33%的所得稅和15%的調節稅。我國財政對保險公司實行攬底課稅，一定程度上影響保險公司責任准備金的積累，從而影響保險償付能力的提高。此外，政策給予外資保險公司超過國民待遇的某些政策，也會使中外保險公司處於不平等的競爭地位。以上都需要國家從政策上予以探討研究。(三)改革我國國內資保險公司的保險經營體制和管理體制，盡快實現與國際慣例接軌。我國保險業產生於計劃經濟時代，現在內資保險公司在人事、財務等的管理上基本是舊的管理體制。由於體制僵化、待遇低，人才的使用，員工的工資收入和福利待遇還不能與外資公司相比。因此要通過改革，克服內資保險體制上的種種弊端，引進先進的管理體制和經營體制，使內資公司盡快提高企業活力，增強市場競爭力。與此同時，要盡快健全和發展有利於內資保險公司資金運用的資本市場和證券市場，拓寬國內保險業經營渠道，壯大內資公司資本實力，在積極穩妥地推進內資保險公司改革的同時，使之在公司結構和保險業務運作上盡快的與國際接軌，積極參與競爭。(四)在競爭日益國際化的保險市場上，我國保險業要想立於不敗之地，必須建立全新的保險經營理念。要真正培育出具有雄厚實力和國家知名度的民族保險公司，內資保險公司必須轉變經營觀念，樹立效益成本的經營思想，建立適應未來保險市場的內控機制，特別對承保質量、管理效率、防範風險能力、規范操作的程序等，都要實行嚴格管理。變粗放經營為集約經營，苦練內功，提高風險管理及技術水平。要轉變單一的經營模式為多種形式的營銷模式，以勇於開拓，敢於創新的精神，創造性地探索多種形式的營銷手段。要學習和借鑒國外保險公司的辦慣例，側重培育中介機構和利用中介機構展業。以提高保險服務質量為手段，使自身立於不敗之地。此外，國家應從政策上對民族保險公司進行扶持，在來源配置上實行傾斜政策，增強其綜合實力。(五)積極開展保險科技創新活動，全面快速提升經營管理水平。保險技術創新是就保險業的業務經營上，所進行的種種富於開拓性、創造性的變革。主要包括險種創新、營銷方式創新、服務項目創新等多方面。保險技術創新有利於縮小民族保險業與國際保險市場的差距，帶動保險業迅速發展，最大限度地滿足社會日益增長的多層次、多樣化的保險需求，使我們在未來的保險市場中居於相對有利的地位。目前，就險種創新而言，我們要大力發展責任保險、醫療保險等險種，全力開拓新險種。如分紅保險、變額保險、單一疾病和特定疾病保險。其次，就營銷方式而言，可以學習借鑒外國保險業的經營經驗，結合我們自身情況，大力發展新的營銷手段和方式，盡早為開展網路保險做好鋪墊。將發展網上保險作為21世紀的戰略舉措，為佔領網上市場做好積極鋪墊。(六)加快培育高素質的人才未來的競爭，歸根到底是人才的競爭。民族保險業除了要注意築巢引鳳，通過尊重、優待政策來吸引人才外，更需要全方位加快現有人才的教育和培養。與此同時，要注意培育企業文化的氛圍，創造和諧寬松、團結向上的環境，以增強企業的凝聚力，防止人才流失。(七)完善保險法規，強化市場監督保證保險市場健康持續發展，做到監督的全程化、動態化、持續化。同時，要加快制定入前後的相關法律法規，包括修改和完善《保險法》，對內外保險公司應實行統一監督，在監督目標、指標、手段上應避免雙重標准，切實有發揮國家保險監督的職能作用。

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㈧ 健康保險管理辦法2021

健康保險管理辦法2021
中國銀行保險監督管理委員會令2019年第3號《健康保險管理辦法》自2019年12月1日起施行。
健康保險管理辦法http://www.gov.cn/xinwen/201911/13/content_5451534.htm
接下來我們重點了解中國銀保監會辦公廳關於規范短期健康保險業務有關問題的通知 銀保監辦發〔2021〕7號
規范短期健康保險業務有關問題通知如下：
一、本通知所規范的短期健康保險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。團體保險業務除外。
二、保險公司開發設計的短期健康保險產品，應當以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為目標，不斷擴大健康保障與健康管理服務的覆蓋面。
保險公司開發的短期健康保險產品應當在保險條款中對保險期間、保險責任、責任免除、理賠條件、退保約定，以及保費交納方式、等待期設置，保險金額、免賠額、賠付比例等產品關鍵信息進行清晰、明確、無歧義的表述。
三、保險公司開發的短期健康保險產品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為「不保證續保」條款。不保證續保條款中至少應當包含以下內容：
本產品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產品，並經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。
保險公司不得在短期健康保險產品條款、宣傳材料中使用「自動續保」「承諾續保」「終身限額」等易與長期健康保險混淆的詞句。
四、保險公司應當科學合理確定短期健康保險產品價格。產品定價所使用的各項精算假設應當以經驗數據為基礎，不得隨意約定或與經營實際出現較大偏差。保險公司可以根據不同風險因素確定差異化的產品費率，並嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。
保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚於每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚於次年2月底前披露。綜合賠付率指標計算公式如下：
綜合賠付率=(再保後賠款支出+再保後未決賠款准備金提轉差)÷再保後已賺保費
其中，未決賠款准備金包含已發生未報告未決賠款准備金（IBNR准備金）。
五、保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。
六、保險公司計算短期健康保險產品的最低現金價值，應當採用未滿期凈保費計算方法，其計算公式為：最低現金價值=凈保費×（1-m/n），其中，m為已生效天數，n為保險期間的天數，經過日期不足一日的按一日計算。
七、保險公司將短期健康險開發設計成主險產品的，不得強制要求保險消費者在購買主險產品的同時，購買該公司其他產品。
保險公司將短期健康險開發設計成附加險產品的，應當明確告知保險消費者附加險所對應的主險產品情況，並由保險消費者自主決定是否購買該產品組合。
保險公司不得在附加險產品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權利。
八、保險公司應當加強銷售人員管理，嚴格規范銷售行為。保險公司應當以合理方式引導保險消費者完整閱讀保險條款，使投保人充分了解保險產品及服務等信息。
保險公司在銷售短期健康保險產品時，應當向保險消費者提供「短期健康保險產品投保須知書」，並重點提示以下內容：
（一）投保人如實告知義務及未如實告知會造成的後果；
（二）保險責任及除外責任；
（三）保險期間；
（四）保險金額；
（五）免賠額；
（六）賠付比例；
（七）等待期；
（八）投保年齡與保費高低具有關聯性等情況；
（九）銀保監會規定的其他告知事項。
九、保險公司應當加強對短期健康保險產品的核保、理賠管理，規范設定健康告知信息，健康告知信息的設定不得出現有違一般醫學常識等情形。保險公司應當引導保險消費者向保險公司履行如實告知義務。
保險公司不得無理拒賠。嚴禁保險公司通過設定產品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產品定價假設不合理、不科學造成的實際經營損失，侵害消費者利益。
十、保險公司決定停止銷售短期健康保險產品的，應當將產品停售的具體原因、具體時間，以及後續服務措施等信息通過公司官網和即時通訊工具等便於公眾知曉的方式披露告知保險消費者，並為已購買產品的保險消費者在保險期間內繼續提供保障服務，同時在保險期間屆滿時提供轉保建議。
保險公司主動停售保險產品的，應當至少在產品停售前30日披露相關信息。保險公司因產品設計存在違法違規等問題被監管機構責令停售的，應當於停售之日起3日內披露相關信息。保險公司應當在披露產品停售相關信息後，以合理方式通知每一張有效保單的投保人。
保險公司對已經停售的短期健康保險產品應當及時清理注銷。保險公司對已經停售產品進行重新銷售的，應當向監管部門重新報批或備案保險產品。
保險公司應當於每年3月31日前在公司官網披露前三個年度個人短期健康保險產品停售情況及每一款產品的有效保單數量。
保險公司經營短期健康保險業務，可以不受《中國保監會關於強化人身保險產品監管工作的通知》（保監壽險〔2016〕199 號）第四條第一款產品停售有關規定限制。
十一、中國保險行業協會應當加強對短期健康保險產品定價基礎、核保理賠等行業基礎性標准建設，促進短期健康保險業務科學化、規范化發展。
十二、保險公司違反本通知有關規定的，銀保監會將依法依規追究保險公司和相關責任人責任。情節嚴重的，銀保監會將依法採取包括責令停止接受新業務、撤銷相關人員任職資格等行政處罰措施。
十三、本通知印發前保險公司已經審批或備案的短期健康保險產品，不符合本通知要求的，應於2021年5月1日前停止銷售。

㈨ 中國健康保險 監管

一、監管的職能及目標保險監管，通常是指國家保險監管部門依據國家的法律、法規，對保險機構及其活動進行強制性的監督與管理。就監管體系來講，國家對保險機構的監管是最高層次的剛性監督形式。經國務院批准，1998年11月18日中國保險監督管理委員會在北京成立。根據國務院規定，中國保監會是中國商業保險的主管部門，為國務院直屬事業單位，根據國務院授權履行行政監管職能，依照法律、法規集中統一監管保險市場。中國保監會的基本職能：一是規范保險市場的經營行為；二是調控保險業的健康發展。具體分為四個方面：1擬定有關商業保險的政策法規和行業發展規劃；2依法對保險企業的經營活動進行監督管理和業務指導，維護保險市場秩序，依法查處保險企業違法違規行為，保護被保險人利益；3培育和發展保險市場，推進保險業改革，完善保險市場體系，促進保險企業公平竟爭；4建立保險業風險的評價與預警系統，防範和化解保險業風險，促進保險企業穩健經營與業務的健康發展。根據上述職能，我國內地保險監管的主要目標是：加快培育和發展保險市場，努力建設一個市場主體多元化、市場要素完善、具有開放性的保險市場體系。其目的是維護市場秩序，保證公平競爭，監督保險企業規范經營、具有充足償付能力，保護被保險人的合法利益，最終促進保險業的健康發展，為國家的改革和發展做出更大的貢獻。二、監管的方式目前，由於我國內地保險業還處於發展中的初級階段，市場發育不夠成熟，保險法制還不健全，企業自我約束能力不強。因此，中國內地的保險監管必須實行市場行為監管和償付能力監管並重的方式，即不僅要監管保險公司的償付能力，對保險公司的市場行為、產品及費率等也要進行必要的監管。可以說，中國內地保險監管採取的是較為嚴格的實體監管方式。同多數國家一樣，目前中國內地的保險監管主要通過兩種途徑進行。一是立法途徑。中國的立法機關——全國人大常委會於1995年10月頒布實施了中國第一部《保險法》，這是一部集保險業法和保險監管法於一體的法律，是規范保險業的基本法律，也是中國內地保險監管的主要法律依據。二是行政途徑。行政監管是保險監管的核心環節。國家保險監管部門根據國務院授權，依法對保險業進行日常監管，並根據《保險法》制定了《保險管理暫行規定》等行政規章，規范、引導保險業健康發展。三、當前監管的主要任務針對當前保險市場存在的問題，考慮到保險分支機構不具有獨立的法人地位，只能在其總公司授權的范圍內從事經營活動，中國保監會將監管的重點放在各保險公司總公司，確立了「以防範化解風險為重點，以整頓市場秩序為突破口，完善內控，加強監管，深化改革，促進發展」的保險監管指導思想。當前的主要任務是：（一）防範和化解經營風險。一是大力整頓保險市場秩序。主要通過整頓非法保險機構和保險業務活動、堅決制止惡性競爭、清理保險中介市場等，力爭使保險市場秩序在今年有一個明顯好轉。二是引導保險公司樹立以效益為中心的經營指導思想，督促保險公司走集約化經營的路子。三是加強對保險公司內控制度建設的監督指導，進一步健全各項規章制度，嚴格依法經營，堵塞管理漏洞。（二）健全保險政策和法律體系。一是抓緊制定與《保險法》配套的行政法規、規章，完善保險法律、法規體系。二是對現行的保險法規、規章進行一次全面清理、修改、完善和補充。三是建立健全保險監管指導體系和風險預警系統，完善監管報表格式和管理辦法。四是制定《中國保險業中期發展規劃》，明確保險業今後的發展方向，並制定相應的保險產業政策。（三）積極推進保險體制改革。一是加強中國保監會的自身建設，健全內部運行機制，秉公執法，廉潔奉公，確保公正、公平地履行保險監管職能。同時，抓緊設立保監會派出機構，健全基層保險監管體系，加強監管力量。二是進一步落實分業經營原則，適時成立政策性保險機構，繼續深化國有保險公司機構體制改革，增強企業活力和競爭能力。三是推動保險行業自律組織發展，充分發揮其行業自律作用。目前我國各省已有20多個行業協會，中國保險行業協會也在積極的籌備之中。（四）進一步對外開放保險市場。自1992年9月國家進行保險市場對外開放試點以來，截至1998年底，共有來自美國、加拿大、日本、瑞士、德國、英國、法國、澳大利亞等8個國家的9家保險公司，在上海和廣州設立了12家營業機構。最近，中國保監會又批准4家外資保險公司進入中國保險市場。實踐證明，對外開放中國保險市場的試點是成功的，效果是好的，對中國保險業的發展起到了積極的促進作用。改革開放是中國政府的一貫方針，我們將一如既往地堅持中國保險市場的對外開放政策。金融業開放是中國經濟對外開放的核心，開放保險業是金融業開放的重要組成部分。進一步開放保險市場，是中國堅持改革開放的總體需要，有利於改善整個宏觀經濟環境，為國家經濟建設提供更好的保險服務；進一步開放保險市場，是中國保險業與國際接軌的需要，有利於提高中國保險企業的經營管理水平，增強市場競爭能力；進一步開放保險市場，也是加快中國保險業發展的需要，有利於培育市場主體，進一步發展中國保險市場。隨著中國保險市場的日益成熟，保險法律、法規的逐步建立和健全，我國將准入更多的外資保險公司，開放更多的試點城市。我們相信，在不久的將來，中國保險監管的法制化、現代化、國際化水平將不斷提高。經過監管部門和保險企業的共同努力，我國保險市場秩序將會得到根本好轉；保險公司的償付能力將明顯增強；保險市場對外開放步伐將加快。一個與社會主義市場經濟相適應、與國際接軌的保險監管體系必將在中國保險業的發展中發揮重要的作用。

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