中國醫保如何發揮作用

㈠ 三醫聯動中應該如何發揮醫保的基礎性作用

一是醫保對醫療、醫葯資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用。「醫改就是改醫保」，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的症結。

二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實現、醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這應是醫改的體制改革方向。

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相關背景

2015年，面對艱巨繁重的改革任務，要牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發點和立足點，堅持醫保、醫葯、醫療『三醫聯動』，用改革的辦法在破除以葯養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐。

過去一年，各地區、各有關部門凝心聚力、克難奮進，推動醫改各項工作取得積極進展和明顯成效，謹向廣大醫改工作者致以誠摯問候。

在縣級公立醫院綜合改革、實施城鄉居民大病保險制度等方面實現更大突破，在方便群眾就醫、減輕看病用葯負擔上取得更大實效，不斷提高醫療衛生水平，滿足人民群眾的健康需求。」

㈡ 醫療保障制度的作用

醫療保險制度是指職工及供養直系親屬因疾病、負傷、生育時，由社會提供必要的醫療服務和物質保障的制度。職工的病傷、生育、養老等都會遇到醫療問題，因此，它是疾病、傷殘、生育、養老社會保險中一項重要內容。醫療社會保險是健康的保障。實行醫療保險對病傷職工提供醫療服務，在經濟上給予物質幫助，使其盡快恢復健康和工作，是一種社會責任，對促進社會主義物質文明和精神文明建設都有著積極作用。

20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，並發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對於保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:（1）醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象並存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由於原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以「低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合」為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，並由社保基金辦負責審核並選定了定點醫療服務機構和定點葯店，擬定出基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 現行社會醫療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題並沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮來看，根據《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將後者均列入醫療保險計劃中。但是，從實施效果看，由於受企業（包括個人）的支付意願和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫療需求毫無保障，願意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的在職職工，而民營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民、城鎮弱勢群體（包括下崗失業人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍，湧入城鎮的大量外來勞務工者也完全沒有醫療保障。由於社會人群參保率低，參保職工年齡結構又趨於老化，這會使保險基金的積累性減弱，並逐漸萎縮:一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利於分散醫療風險，又沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。

目前的現狀:一方面，由於前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府並沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標准設置的「門檻」過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用葯、濫檢查以及葯品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

2.3 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處於現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是「低水平、廣覆蓋」，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

我國的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

3 建立有中國特色的醫療保險制度

3.1 協調社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導 醫療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經濟發展水平，又能滿足人們醫療需求為目標的中、長期醫療保險事業發展規劃，以指導社會發展、協調社會、經濟發展關系，並使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫療保險事業規劃，實施為參保者提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟與醫療保險事業相互協調和可持續發展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫療保險事業，正確認識和處理社會經濟發展與 醫療保險事業發展的相互關系，協調社會經濟發展與醫療保險事業的發展規模、速度、比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，准確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協調醫療保險管理方、醫療服務提供方、參保人員等各種醫療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環中，促進醫療保險事業不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫療保險的立法步伐，構築起醫療保險法律保障醫療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的「保命錢」，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯後，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至於執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險法規立法，從而構築起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，是當前醫療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經濟的發展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫療的需求不斷提高，舊的醫療保險政策只能適應原有的基本醫療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫療保險發展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫療保險制度政策研究是為預防在醫療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度過程管理和動態研究，擇機調整醫療保險政策，以避免或減少因為醫療保險政策滯後而造成的對醫療保險制度及醫療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫療保險制度，才能有效地發揮醫療保險政策作用，才能滿足日益發展變化的醫療需要，保證醫療保險制度的穩步運行。

3.4 開源與節流並舉，重在節流 合理利用醫療保險基金是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出台對醫院在醫療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所佔參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入並未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信於民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流並舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，促進社區醫療機構建設 由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府幹預必不可少。就目前來講，社區醫療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛生資源規劃、配置，制定相關扶持社區醫療衛生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方位地加大社區醫療機構的投入力度，加大培養適應社區醫療衛生需求的通科醫生，提高社區醫療機構服務水平，創造良好的社區就醫環境，在群眾中樹立良好的形象。醫療保險管理部門在確定醫療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標准和規范，依據醫療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫療服務所需衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點步伐，並從醫療保險結算政策，標准上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫，方便參保病人，降低醫療成本，真正實現「小病在社區、大病在醫院」。

㈢ 全國醫保電子憑證用戶突破6億，醫保有什麼用呢

據相關消息報道，全國醫保電子憑證用戶已經突破了6億，這也意味著，在我國，醫保覆蓋率非常廣泛，那麼就有人提出疑問，醫保到底有什麼作用呢，其實它的作用非常大，尤其是對於我們來說，他主要是用來保障我們醫療的，我們知道，在以前，經常有人抱怨，看病難，看病貴。就是因為，一旦生病了，所需要涉及的醫療費用，是非常高昂的，對於一般家庭來說，大家根本無力承擔，有了醫保之後，將可以為我們大大減輕這方面的壓力。所以這是非常好的一個政策。那麼對於他大家是否了解呢？下面我們就一起來簡單的介紹一下。

當然，除了這些內容之外，還有很多其他內容，大家如果有興趣了解的話，可以到網路上進行更深次的了解。所以說，醫保對於我們來說，是非常重要的，大家一定要細細研讀，這樣我們才能充分發揮他的作用。

㈣ 我國基本醫保參保人數13.6億人，醫保有什麼作用

我國醫療水平不斷提高，醫療行業是醫院、葯品、器械、衛生管理等一系列健康相關產業的整體龍頭。醫療保險是社會保障中的一項重要保險。每個人都會生病。醫療保險不僅緩解了人們的醫療壓力，而且更好地保障了人們的基本生活。至去年底，我國基本醫療保險參保人數達到13.6億人，基本實現每人一張社保卡。

被保險人看病出院時直接支付，不需提前支付醫療費用；當你去看醫生時，你不需要帶社保卡。手機出示醫保電子憑證，無卡就醫，被保險的慢性病患者不出門。通過網路醫院，他們可以直接結算醫療保險，把葯品送到家裡。醫療保險越來越好，越來越方便，大大提高了人們的幸福感。醫保卡上的錢可以到指定葯店買葯，支付門急診費用，但不屬於報銷范疇，因為醫保卡上的錢是醫保個人賬戶上的錢。參保人患重病後，參保人在本市醫保定點醫療機構對自己負責的符合本市醫保規定的部分，納入居民大病保險繳費范圍，重病保險基金按50%報銷。

㈤ 2021年可累計為患者減負約280億元，醫保給我們帶來了哪些好處

2021年可累計為患者減負約280億元，醫保給我們帶來了很多的好處，比如說看病可以報銷。社會醫療保險基金既具有公共資金屬性，又具有社會屬性。社會主義市場經濟體制下的醫保基金，其戰略性購買的價值導向，要充分體現“使市場在資源配置中起決定性作用，更好地發揮政府作用”和“釐清政府和市場、政府和社會關系”的國家治理理念。

醫保電子憑證不依託實體卡，領取方式簡單，參保人員可以直接通過國家醫保APP或者通過微信、支付寶，以及經由國家醫保局和河南省醫療保障局認證授權的第三方渠道，自助作出認證後激活使用，不需要到服務大廳領取和激活。有關沒有智能手機的老年人可以授權親戚用智能手機代為領取醫保電子憑證，經由實名認證後可激活使用。

㈥ 醫保的主要作用與意義

醫保在醫改中的基礎性作用體現在三個方面：
一、醫保的性質決定醫改的性質，醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制；
二、醫保是醫療服務價格機制形成的基礎，醫改中必須堅持充分發揮醫保的談判功能；
三、醫保為醫改提供物質基礎，必須保持醫保基金的可持續性。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。值得注意的是，醫保的基礎性作用不等於兜底責任。
自從《「十二五」期間深化醫葯衛生體制改革規劃暨實施方案》首次明確提出「充分發揮全民基本醫保的基礎性作用」「醫保的基礎性作用」在政策文件中多次出現，如《深化醫葯衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》《人力資源社會保障部財政部關於做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2016〕43號）、《關於積極推動醫療、醫保、醫葯聯動改革的指導意見》（人社部發〔2016〕56號）、《國務院深化醫葯衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫葯衛生體制改革經驗的若干意見》等均提出要發揮醫保在醫改中的基礎性作用。
全民醫保作為國家經濟社會發展的一項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫葯衛生體制的重要內容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進「健康中國」戰略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進，2015）。但是如何發揮基礎性作用，理論與實踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關的錯誤認識，並提出對醫保在醫改中基礎性作用的三大見解。
醫保的性質決定醫改的性質
我國現代醫療保險制度自建立之初，就是社會保險，不是社會福利。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）明確提出，「醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度」，即要「建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度」。《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）提出，新型農村合作醫療制度是「以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度」，而互助共濟、分散風險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農村合作醫療制度也應是保險制度而不是福利制度。《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）也提出要「建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度」。
醫保的性質決定了醫改的性質，醫保的方向決定了醫改的方向。醫保的保險屬性決定了醫改必須引入市場機制，要充分發揮市場在醫療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫改進行積極探索，但所有探索都不能動搖醫保保險屬性的基本前提，都不能違背市場經濟的基本規律。
醫改實踐中曾出現過第三方付費與「一手托兩家」的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經濟模式。發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮第三方付費機制的作用，而不是「一手托兩家」。有人或許會對此提出疑問，認為新醫改方案中提出了「強化政府責任與投入」的要求，強化第三方付費機制是否與「強化政府責任與投入」的要求相違背呢？第三方付費並不是否定政府責任，而是強調應該通過引入市場機制，通過第三方付費的方式補貼醫療保險的需求方，而一手托兩家，通過直接補貼醫療機構，讓醫療機構提供相應的醫療服務，則是走計劃經濟老路。
醫保是形成醫療服務、葯品價格機制的基礎
在醫療領域，醫療服務、葯品價格機制應該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要充分發揮醫保作為需求方代表的談判功能，通過與醫療機構、葯品供應廠商等談判，為合理的醫療服務、葯品價格形成機制奠定基礎。
談判功能是醫保的基本功能之一。從理論上講，醫保作為需求大戶，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規范和約束醫療機構、葯品供應廠商行為的作用。但實踐中，醫保的談判功能未能發揮作用。原因有很多，如當前醫保經辦機構與醫保行政主管部門管辦不分，醫保經辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動搜索相關醫療信息控制醫療費用的動力。但根本原因在於醫療服務、葯品價格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價決定的。作為需求大戶的醫保，未能參與到醫療服務、葯品價格的形成過程中。
充分發揮醫保的基礎性作用，必須堅持發揮醫保的談判功能，加強醫保談判實力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫保、新農合和城鎮居民醫保各自為戰的局面，加大基本醫療保險制度的整合力度，提升基本醫療保險的整體效能。（2）積極推進醫療機構與衛生行政主管部門、醫保經辦機構與醫保行政主管部門的「管辦分開」，強化醫療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫保機構只有成為獨立的市場主體，強調醫保機構的控費責任才能不會成為一句空話，醫保機構也才有動力主動的搜集相關信息，約束醫療機構、葯品供應廠商的行為，控制醫療費用的過快增長。（3）改變醫療服務、葯品的政府定價機制，改變過去買單方與點菜方分離的狀態，積極探索醫保機構直接參與醫療服務、葯品定價的談判模式，形成醫保與醫療機構、葯品供應廠商談判決定的價格形成機制。
醫保為醫改提供物質基礎
醫保為醫改提供了堅實的物質基礎。據相關資料顯示，2011年，由醫療保險基金支付的醫療費已達6140億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業務收入的60%-70%，部分地區甚至高達90%（王東進，2012）。醫保基金已經成為醫療機構的最大付費方。醫療保險的運行狀況和醫療保險基金的穩健性，直接關系醫改成敗，影響醫改方向。如果醫療保險基金出現崩盤的危險，整個醫改就會停頓，甚至會走回頭路。因此，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，就是要確保醫保基金穩定運行，保證基金不出險。
實踐中，有種錯誤觀點認為醫改之所以不成功，是因為醫保的物質基礎不牢；醫改要取得成功，就要築牢醫保的物質基礎，提高醫保的報銷比例。事實上，醫保的報銷比例已經達到70%-80%，部分地區甚至高達90%。過高的報銷比例已經嚴重影響醫保基金安全，醫保基金結余不足或當期收不抵支的現象已經越來越嚴重，這對醫保健康可持續產生嚴重影響。
還有種錯誤觀點認為，為推進分級診療，應該進一步改革醫保付費機制，提高基層就診時醫保的報銷比例。事實上，分級診療制度一直未能建立，其根本在於醫療資源配置出現問題，行政對醫療資源的管控導致醫療機構大的越來越大、強的越來越強。如在衛計委嚴令限制醫院病床數量的情況下，號稱全球最大醫院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒有好醫生。這不是因為醫保對基層醫療機構的支持不夠，而是因為行政的過度管控，多點執業、管辦分開一直沒有做好。
醫保為醫改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫保的物質基礎性作用要可持續，不能片面地提出增強醫保的物質基礎。為此，一要確定合理的報銷比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經驗表明75%的報銷比例能夠較好地協調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和費用支付方式，要認識到醫保的基礎性作用，不等於醫保的無限責任，醫保不能也沒有能力承擔所有醫療費用。
醫保的性質決定醫改的性質
實踐中，有種觀點把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫保的兜底責任，尤其是在因病致貧問題上，應該進一步提高醫保報銷比例、降低醫保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問題。基本醫療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財務損失風險的機制，而不是消除貧困的制度。基本醫療保險講責任分擔，即個人在籌資和醫療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節約醫保基金的經濟動力。設置醫保的起付標准、報銷比例和最高支付限額，就是落實責任分擔的具體政策措施。而且，起付標准不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節約基金資源的動力，甚至導致浪費。
基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然保基本和兜底線通常一起使用，但二者屬於不同的范疇：保基本屬於基本醫療保險的范疇，兜底線屬於醫療救助的范疇；基本醫療保險只能夠保基本，不能也沒有能力兜底線。現實中因病致貧、因病返貧問題大量出現，原因不在於基本醫療保險保基本功能沒有發揮好，而是醫療救助兜底線能力不強。民政部門管理的醫療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠遠未能發揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應該加大醫療救助等社會救助的兜底線能力建設，而非一味強調醫療保險的保基本作用。
總之，正確理解醫保在醫改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能誇大該作用，更不能在爭權時貶低醫保的基礎性作用，在諉責時刻意誇大醫保基礎性作用。實際工作中存在著誇大醫保基礎性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點把分級診療制度沒有建立歸結為醫保的基礎性作用沒有發揮好，歸結為醫保的指揮棒沒有發揮作用。實際上，醫保的指揮棒能夠發揮作用，與醫療衛生體制改革有密切的關系，取決於醫療衛生體制改革的進程。

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㈦ 如何開展好醫保工作

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全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

3

重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

6

構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

8

推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

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完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

11

積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

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聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

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探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

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探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

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完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

16

推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

㈧ 我國醫保有什麼用

1、保基本
（1）醫保基金按以收定支、收支平衡原則，個人賬戶與通常基金相結合來保障參保人的基本醫療需求；
（2）醫保基金按規定用於葯品目錄、診療項目以及醫療服務設施標准以內的費用；
（3）參保人必須按規定使用，不能損害全體參保人利益。
2、保風險
醫保的本質是保風險的，參保人一旦發生風險產生醫療費用，那麼就可以按照比例進行報銷。
3、保健康
很多人認為自己參保了醫保，交納了足額的費用，就也應該享受足額的報銷，這種想法是錯誤的。因為我國醫保一旦參保，只要不斷交，基本上都可以保障至終身，而每年的參保費用並不高，給予的報銷比例也是根據參保人的繳費檔次來算的，因此享受的權益實際上是能夠保障個人健康風險的。

㈨ 全國醫保的電子憑證用戶突破6億，醫保究竟有什麼作用

據國家醫保局18日最新消息，截至目前，醫保電子憑證全渠道用戶量已突破6億，參保人可使用醫保電子憑證在全國31個省份的20萬家定點醫療機構、31萬家定點零售葯店看病買葯。

去醫院怎麼用醫保去報銷？

先說門診啊，如果你在你所在地區的這個醫保支持門診報銷的話，有的地方不支持，那麼你去門診看病付費的時候呢，用醫保卡刷卡就可以了，可報銷的部分會自動去檢票需要自費的部分就會從你的醫保卡的個人賬戶裡面扣除不足的需要你自己支付現金。如果是住院的話一般要先支付一個住院押金，但是最後出院結賬的時候，他會把可報銷的部分自動給你減掉，你只需要自費支付那個社保目錄外以及社保目錄內不能報銷對應比例的那部分錢，除非呢你是臨時異地就醫，沒有提前申請異地就醫備案，這個時候你才需要自己全部墊付，然後拿著所有的發票單據回到你的參保地再去申請報銷，就會比較麻煩一些。